广州日报>>2015年11月8日>>B8版
广医三院采用新技术，使胎盘植入的子宫切除率从18.45%降至4.16%
医学指导/广州妇产科研究所所长、广州重症孕产妇救治中心主任陈敦金，广州医科大学附属第三医院产科副主任医师苏春宏、副主任医师余琳
文/广州日报记者黄蓉芳 通讯员黄贤君、王萍
近年来，我国剖宫产率居高不下。自从去年放开“单独二孩”后，很多妈妈“带疤”怀孕，使得疤痕妊娠激增，因此而导致的胎盘植入发生率也在攀升。由于凶险性前置胎盘伴复杂性的胎盘植入一直是产科医生面临的挑战，常伴随严重的产前产后出血，甚至危及母亲和婴儿的生命，因此，无论是产妇还是医生，常常谈凶险性胎盘植入而色变，万一不幸发生凶险性胎盘植入，都将子宫一切了之。
从今年起，广医三院采用“经后路胎盘部分切除加子宫修补术”，为胎盘植入产妇的生命安全及保全子宫创造了新方法。使得胎盘植入产妇的子宫切除率从18.45%降至4.16%。
现状
中国产妇胎盘植入率比国际高19倍
何谓胎盘植入？广州医科大学附属第三医院产科副主任医师余琳介绍，胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层，主要发生于子宫前壁下段。“这时候，胎盘就像大树长了根一样，错综复杂并深深地扎根于子宫肌壁内。”她说，胎盘的植入部分很难自行剥离，因而容易造成致命性产科出血。
余琳说，导致胎盘植入症状的主要因素包括：人工流产、剖宫产等子宫手术、高龄生产、剖宫产等。有国外学者在研究中发现，78%的胎盘植入患者，都有剖宫产史。“而在我国，子宫手术、高龄生产、剖宫产的人数都呈上升趋势。”她分析，其中剖宫产率高达46%，意外怀孕率也比较高，高龄产妇多，所以在怀孕的妇女中，中国产妇胎盘植入的发生率是1/250，比国际的1/5000高出19倍。
近几年来，广州重症孕产妇救治中心收治的胎盘植入患者不断增多。尤其是2014年达到271例，2015年1月至8月，已收治病人216例。“这可能跟去年放开了单独二孩不无关系。”
危害
胎盘植入到脏器 子宫切除率达100%
余琳介绍，一直以来，胎盘植入产妇的手术存在两个致命性难点。首先，剥离胎盘时大出血，是胎盘植入夺命的核心，尤其是中央型前置胎盘合并胎盘植入，常常伴随产时或产前的阴道出血，或者术中出血，从而危及母婴的生命。其次，由于脏器与子宫粘连严重，分界不清，也很容易导致手术过程中的脏器损伤。
余琳说，根据胎盘植入子宫肌层的程度，临床上常将植入性胎盘分为3类: 粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘。非穿透性胎盘植入保留子宫的比率较高，前壁广泛胎盘植入以及胎盘植入到周围脏器的病例子宫切除率达到100%，穿透性的胎盘植入行子宫切除的比率达到91.23%。
“当前置胎盘与子宫疤痕妊娠同时出现，便是凶险性的标志。”广州医科大学附属第三医院产科副主任医师苏春宏说，研究显示，因凶险性前置胎盘而需要做子宫切除术的病例，占所有围产期子宫切除术病例的40%~60%，已成围生期子宫切除的第一位原因。
新技术
胎盘植入到膀胱 也并非必须切子宫
据广州重症孕产妇救治中心主任陈敦金介绍，针对胎盘植入产妇手术存在的两个致命性难题，他和他的团队一直都在致力于降低子宫切除的发生率，尽最大可能减少胎盘附近脏器损伤的可能性。使得子宫切除不再是唯一的救命选择。
首先，于去年首创了3D打印介入手术的“经后路子宫切除术”，大大降低了切除子宫过程中的出血量及脏器损伤。简单而言，就是在每一例胎盘植入的手术前，利用3D打印模型，获得精确的胎盘及其周围组织脏器的图像数据，立体展现个体化胎盘及其周围组织、脏器，准确评估胎盘植入的部位及程度、与毗邻脏器间的关系，进行体外手术设计。“运用这种技术，在手术过程，产妇出血量可控制在1600ml，远低于文献资料中的胎盘植入手术的平均输血量，并且，只需切除胎盘植入膀胱部位的子宫肌壁，很好地保留了膀胱的完整性。”
其次，他们于今年采用了“经后路胎盘部分切除加子宫修补术”，为胎盘植入产妇的生命安全及保全子宫创造了新方法。从今年初采用这种手术方式以来，因前置胎盘/胎盘植入患者而切除子宫的比例已经大幅下降。“比如，今年8月，在24例前置胎盘/胎盘植入的产妇中，只有1人做了子宫切除术，比例仅为4.16%。这对于有强烈保留生育功能意愿的胎盘植入产妇来说，无疑开辟了新方法。”
第三，推进自体输血。陈敦金说，胎盘植入手术过程中，最关键的步骤是止血。据统计，约90%的胎盘植入患者术中出血超过3000ml以上，10%的患者超过10000ml以上。但我国年需供血500万人次，年医疗用血量近1000吨，而临床医疗用血50%～70%来自职业供血队伍，医疗用血长期供不应求。“在胎盘植入手术过程中，血量需求很大，但血源供应很不稳定。”他说，为解决这个难题，该院血液内科应用自体输血方式，增加血源，同时避免异体输血可能引起的溶血反应、白细胞抗体反应、移植物抗宿主病、发热和过敏症状。“这样，就保证了胎盘植入手术不会因为供血不足而不得不切除子宫。
陈敦金说，目前，广州重症孕产妇救治中心已编制出最新的《中国胎盘植入诊治指南（2015）》，为全国同行提供诊治规范。”
成效
子宫切除率由18.45%降至4.16%
陈敦金介绍，经过这些改革和创新，广州重症孕产妇救治中心在处理复杂性的前置胎盘伴胎盘植入时，实现了“三降一升”，即孕产妇死亡率下降，产后出血率下降，子宫切除率下降，新生儿存活率升高。
“中央型前置胎盘伴胎盘植入，对于产妇来说是致命的，如果放在100年前，剖宫产的技术和子宫胎盘的处理技术，必死无疑。”陈敦金说，而就在五年前，医生大多都还是采取子宫切除的方式保全母亲的生命。
“但是，由于我们的团队采取了‘经后路胎盘部分切除加子宫修补术’，产妇因胎盘植入而切除子宫的比例已大幅下降，切除率已经由2013年前的18.45%降至2015年的4.16%。”他说，同时，他们在国内率先将个体化3D打印模型应用于复杂型胎盘植入患者子宫切除术，也实现出血量低于行业内平均水平，且无并发症感染。他认为，未来，只要将胎盘植入的手术方式进一步改进，还可将孕产妇死亡率以及致残率降到更低。
